Optimizing Parent-Infant Sleep from Birth to 6 months : A New Paradigm.

Infant Metnal Health Journal, IF 1.44(2020), 2014

현재, 출생 후 6개월까지 영아 수면에 있어 지배적인 패러다임은, (울음) 신호에 지연된 반응을 보이거나, 먹-놀-잠 루틴을 만들거나, 수면 알고리즘을 활용하거나, 부모에게 '피곤한 신호' 와 '과자극' 등에 대해 교육함으로써 영아의 수면 생체 리듬을 끌고 가는 것을 목적으로 하는 행동적인 수면 중재(수면교육)이다. 최근의 체계적인 문헌 리뷰(systematic literature review)는, 행동적인 수면 중재가 영아가 밤에 신호를 보내지 않고 자는 시간을 약간(modestly) 늘릴 수 있으나, 영아나 엄마의 아웃컴(outcome, 정신 건강 등)과 상관관계가 없으며 의도하지 않은 부정적 결과가 있을 수도 있다고 보고하였다(Douglas & Hill, 2013). 이 논문은 행동적 수면 중재, 수면 조절, 그리고 수면 문제(sleep disturbance)에 대한 실증적 문헌들을 리뷰한다. 접근 가능한 과학적 문헌에 근거하여, 출생 후 6개월까지 영아를 대상으로 하는 수면 중재의 새로운 패러다임이 제시되었다. Possums Sleep Intervention이라고 하는 이 새로운 접근은, 발달 심리학, 의학, 수유 과학, 진화학, 신경과학의 학제를 넘나드는 지식들을, 3기 맥락 행동주의, 수용헌신치료와 통합하여 부모의 유연성, cued care(신호 기반 케어), 그리고 건강한 생체심리학적 리듬을 만드는 것을 지지하는 독특하고 새로운 중재를 제시한다.

최근의 systemic reviews... 현존하는 행동적 수면 중재(수면 교육) -> 스스로 잠들고, 수면 시간이 약간 길어지는 효과가 있으나, 아기의 울음을 줄이거나, 향후 수면/행동 문제를 예방하거나, 산후 우울증을 예방하지 못한다. 또한.. 첫 수 주 혹은 수개월 안에 적용된 수면 교육은 의도하지 못했던 결과들을 불러올 수 있다. 문제 있는 울음(problem crying)의 양이 늘어난다거나, 모유수유의 조기 중단, 어머니의 증가된 불안, 그리고 아이가 별도의 방에서 자는 경우 SIDS(영아돌연사증후군)의 증가 등. 또한, 대규모의 호주의 무작위 대조군 실험은 생후 4주 때 진행된 수면 교육이(6~8주 사이에 전화 상담 1번, 그리고 12주 때 그룹 세션 1회 포함) 아기가 4~6개월일 때 울음이나 수면 문제에 효과가 없었음을 밝히기도 했다.

수면 교육 -> 1기(first-wave) 행동주의 접근법과 함께 만들어짐.

“사실, 앞서 논의된 바와 같이, 생애 첫 6개월 동안의 행동적인 수면 중재(=수면교육)은 단기적, 장기적으로 영아나 엄마의 건강에 이롭지 않다. 또한, 아기가 얼마나 자주 깨어 엄마를 찾는지는 엄마의 수면 효율과 관련이 없었다. 여기서 수면 효율이란, 엄마가 깬 후에 다시 잠에 들기까지 걸리는 시간을 말한다... 낮은 수면 효율은, 성인들에게서 발생하는 불면증과 마찬가지로, 교감신경계가 활성화되는 현상과 관련이 있다… 이는 (몇몇 연구에서 밝힌 바와 같이) 모유수유하는 엄마들이 밤중에 수유를 위해 더 자주 일어나야 함에도 불구하고 왜 수면의 질이 더 좋고 수면 시간도 긴지 설명한다.(베싸주 : 깼다가 다시 잘 잠드는 경우, 즉 수면 효율이 높은 경우, 아기가 자주 깬다고 해서 엄마가 그리 힘들지 않다는 이야기입니다.) 엄마의 수면 효율은 산후 우울증과 관련이 있었지만, 밤에 영아가 깨는 빈도는 산후 우울증과 관련이 없었다.”

우리는, 영아의 self-regulated sleep duration(깼다가 부모를 부르지 않고 스스로 진정시키면서 다시 잠드는 시간)을 늘리는 것이 부모의 수면을 개선시키며 부모-영아에게 추가적인 베네핏이 있다는 가정이 틀렸다고 생각한다... 우리는, 영아의 수면을 맥락적으로 이해한다. 예를 들어, 우리는 모유수유를 하며 잠들거나 손가락을 빨며 잠드는 것이 기능적으로 동일하다는 것을 이해한다... 우리는 제안한다, "self-settle"하는 영아들과 밤중에 신호를 보내는 영아들 모두, 발달적으로 적절한 방식으로 settling에 효율적이라고 제안한다. 우리의 관점에서는, 현재의 지배적인 패러다임은, 영아가 부모의 존재를 요구하지 않는 방식으로 settle to sleep하도록 끌고 가려고 한다. 하지만, 이러한 self-settling 행동은 기능적으로, 그리고 발달적으로 다른 밤중에 깨서 신호를 보내는 아이들의 행동과 동등한 것이다. 이는 왜 수면 교육의 효과가 아동기까지 지속되지 않는지를 설명한다.

-> 즉, 수면교육을 받아 스스로 진정을 하든, 부모가 있어야 진정을 하든, 별 차이는 없다는 것. 그저 전략의 차이일 뿐.

Rethinking cued care

우리는 영아의 수면을, 부모-영아 관계라는 더 큰 맥락 안에서 보려고 한다.

flexible, cued care의 이점은 여러 연구들을 통해 밝혀져 있다. cued care는, 장단기적 신체적, 행동적, 심리적 상호 베네핏이 있다고 알려진, 엄마와 아기 사이의 신경호르몬적인 동조를 최적화한다. 우리는 cued care를 이렇게 정의한다. sensible한(분별 있는, 사려깊은..) 양육자가 영아의 커뮤니케이션이나 신호에 반응적으로 대하는 것. 반응성(responsiveness)는 그저 반응(respond)하는 것이 아니다. 반응성은, 영아의 커뮤니케이션에 응답하고, 영아의 신호 뒤에 있는 욕구를 만족시켜주는 방식으로 반응하는 것을 말한다. 우리의 정의에 따르면, 신호를 더 이상 보내지 않도록 하기 위해, 아기가 의도하지 않은 대로 아기의 신호에 일부러 반응하는 것은 cued care가 아니다.

예를 들어, 부모가, 아이가 신호를 그만 보내도록 가르치려는 목적으로, 아기가 안아주기를 원할 때 아기를 안아주지 않으려고 노력하는 것은, cued care가 아니다. 부모가 말로 아이를 달래려고 노력한다 할지라도.

우리는 cued care를, 'sensible caregiver responsiveness'라고 정의했다... 그 어떤 양육자도 완벽하게 반응적일 수 없다는 것을 인정하기 위해. 사실, 연구들은, 완벽은 필요하지 않다고 제시한다. 반응적 관계에, 휴먼 에러의 여지는 있다. 부모들은 아이의 신호를, 실험과 패턴 파악, 더 큰 맥락에서 고려하기 등을 통해 이해해 간다. 그러므로, cued care는 유연한 부모-아이의 실험의 과정이다... 많은 행동 및 신경호르몬적인 피드백 루프들을 통해 부모-아이 시스템을 재조정해 나가는.

POSSUMS SLEEP INTERVENTION.

우리의 목표는, 아이의 밤잠 시간을 극대화하는 게 아니라, 영아와 부모 모두에게 있어 건강한 생체 조절을 서포트하고, 부모의 수면 효율과 회복 탄력성을 최적화하는 것이다. 연구는... 낮은 수면 효율은, 교감 신경계의 흥분 수준이 높느냐 마느냐로 예측될 수 있다고 함.

지배적 패러다임 -> 아이가 찡얼거릴 때나 울 때 신호를 무시하라고 가르친다. delayed response to infant cues.

그러면 아기는 더 큰 울음으로 move into할 가능성이 높아진다... 교감 신경계의 활성화. 이러한 패러다임 안에서.. 아기가 의도하는 바에 맞지 않게 반응하는 것은, cued care가 아니다. 부모의 혼란으로 이어진다. 어떤 신호에 얼마나 반응해야 할지 헷갈림. 이러한 혼란은 부모의 자신감을 떨어뜨린다.

우리는 먹놀잠 사이클을 쓰지 않는다... 먹놀잠 사이클이란, 먹과 잠을 떼어놓기 위해 만드는 것이다. 왜냐하면 먹-잠을 하다 보면 아이들이 먹는 것과 잠의 연관성을 학습하게 된다고 생각하기 때문이다. 하지만 우리는, 수면 후에 잠드는 것은 '학습'되는 것이 아니라고 생각한다. 이것은 탄생 시에도 있다. 본능적인 신경행동적인 결과이다.. parasympathetic nervous system activation, 증가된 옥시토신, 증가된 plasma cholecystokinin의 결과로. 이러한 선천적인 신경행동적인 패턴을(먹-잠) 억지로 떼어놓는 것은 의도치 않은 결과를 불러올 수도 있다.. 예를 들면 모유수유의 조기 중단이라던가 더 잦은 교감신경계의 흥분 등. 첫 수주 혹은 수개월안에 이는 좀더 예민화된 스트레스 반응으로 이어질 수 있다.

영아의 교감신경의 downregulation -> 먹기, 그리고 신체 접촉으로 trigger된다.

POSSUMS SLEEP INTERVENTION

-> 아주 간단하다. 낮잠 스케쥴에 너무 연연하지 말고, 그냥 아이에게 충분한 감각 경험을 하게 해주고, 잘 준비가 되어 수유를 요청하거나 안아달라고 요청하면 그렇게 하면 그냥 잔다. 첫 몇일 동안은 수면이 굉장히 부족해 보일 수 있고 밤중에도 잘 깰 수 있다. 하지만 5~6일 정도부터 나아진다. 아이의 생체 리듬이 reset되는? 낮잠은 암막 커튼을 치거나 등등 너무 푹, 길게 재우려고 애쓰지 말고, 밝고 떠들썩한 환경에서 (자연스러운 환경에서) 잠깐 자다 일어나게 해줘라. 아이만의 낮잠 루틴과 밤잠 루틴이 생길 것이고, 충분히, 잘 잘 수 있게 될 것이다.

possums는, 밤중에 깨는 것이 biologically normal한 것이라고 본다. 그리고 엄마의 수면을 optimising하는 것에 집중한다.